肿瘤医院的诊疗过错行为导致患者丧失生存期

患者葛某从2018年开始在肿瘤医院处住院诊疗。患者共计在肿瘤医院处住院治疗了13次。最后一次住院治疗是从2020年4月2日至2020年7月9日。2020年7月9日患者葛某死亡。患者死亡后未进行死因鉴定，并随后予以火化。患者葛某的病历抢救记录记载“患者行肝转移灶介入术后于14:30安返病房…15:00后患者感上述症状加重…考虑患者有低血压致脏器灌注不足的表现，予升压、扩容等处理，并密切监测血压、心率等生命体征。患者经处理后症状有所缓解，考虑患者有血容量不足至休克的表现，即予加强扩容及升压处理，并请ICU及介入科会诊。ICU大夫会诊后考虑低血容量休克的可能性大，予输血等处理进一步加强扩容继续升压及防治出血等治疗，并予床边腹部超声等检查协助明确休克原因…18：00患者出现意识障碍，呼之不应…考虑患者出现循环及呼吸衰竭，即请麻醉科行气管插管辅助通气，继续抗休克等抢救。但患者病情继续恶化，18:30分出现呼吸心跳停止，即予心外按压及球囊人工辅助呼吸…19:36分宣告临床死亡。死亡原因考虑：鼻咽癌放化疗后全身多发转移，低血容量性休克，循环呼吸衰竭”。

鉴定意见：

被鉴定人存在肝脏局部消融治疗的手术指征，不存在明确禁忌证，医方行‘肝肿瘤微波消融术’，符合诊疗常规，经临床专家及鉴定人审查，术中操作未见违反诊疗常规之处。术前已签署《肿瘤消融治疗知情同意书》，提示已尽到告知义务。本中心邀请影像科专家对2020年7月9日CT重新阅片，消融前后均未见术区及上腹部腹腔出血、积血征象。被鉴定人术后病情变化，行腹部超声提示肝周凝血块、腹盆腔积液，并出现休克症状及体征，考虑为肝癌消融后针道出血引起的失血性休克，为手术并发症。在肝脏消融术后出血并失血性休克可能性大、内科保守治疗效果不佳的情况下，医方一直未行DSA等相关检查，未积极明确诊断，查找病因，控制出血，对术后出血和失血性休克的抢救不够积极。ICU科会诊意见建议邀请外科、介入科会诊寻找出血原因和止血措施，但现有材料中未找到邀请外科、介入科会诊的会诊单。整个抢救过程中，医方未对有效血容量及失血量进行评估，在未证实出血得到有效控制的情况下，被鉴定人休克未能得到有效纠正，不排除补液量不足的可能。5.鼻咽癌肝转移是远处转移的常见部位，亦是愈后最差的转移部位。……肝转移后的中位生存期7个月（1-76个月），1、2和3年生存率分别为24.3%、6.6%和2.6%。未治组、化学治疗组与放射化学治疗组生存率差异有显著的统计学意义（P=0.000），中位生存期分别为3、8和18.5个月。综上所述，某肿瘤防治中心对被鉴定人葛某的诊疗活动中存在一直未行DSA等相关检查，未邀请外科、介入科会诊，未积极明确诊断、查找病因、控制出血，不排除补液量不足的过错。其过错与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、高风险性、不能完全预测性、被鉴定人所患疾病凶险性（鼻咽癌晚期多处转移）等因素…医方的过错与被鉴定人葛某的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因。

本院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十一条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依当事人的上诉请求范围。关于肿瘤医院应承担的责任比例。参照司法部于2021年11月17日发布的《医疗损害司法鉴定指南》第7.2条的规定，医疗损害纠纷中的损害后果包括死亡、丧失生存机会等7种类型，其中丧失生存机会是指患者自身疾病存在短期内致死的较大可能性，或者疾病严重、期望生存期有限，但发生医疗损害致使死亡未能得以避免或者缩短了生存期。相对于死亡后果而言，丧失生存机会属中间损害或“过程性损害”。

本案中，肿瘤中位生存期并非必然适用于每一位同类患者，无法必然确定生存期限，但葛某患有鼻咽癌肝转移，属于预后最差的转移部分，短期内致死存在较大可能性，期望生存期有限，葛某的直接死因虽是失血性休克，但根本死因仍是恶性肿瘤，肿瘤医院的诊疗过错行为实际导致葛某丧失生存期，而就葛某最终的死亡后果而言，更多是由于葛某所患疾病凶险性（鼻咽癌多处转移）以及现代医学科学的局限性、高风险性、不能完全预测性等因素所致，鉴定机构综合考虑上述因素，认定肿瘤医院对葛某诊疗活动中的过错与葛某死亡之间存在因果关系，原因力为轻微原因，并无不当，一审对该鉴定意见予以采信并据此酌定肿瘤医院承担10%的责任，并无不妥，本院予以维持。