电子病历怎么复印、封存？

医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。依法需要封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

【案例 2-2】医院在封存病历后又加插病历致鉴定无法进行、承担全部责任

患者丁某，因“颈部疼痛 l0 年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力 1 周”，入住人民医院治疗，于 2011 年 7 月 2 日 9 时许行颈椎前路减压植骨内固定术。当晚 22 时 17 分，丁某诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。

经立即抢救，至 22 时 20 分，丁某面色青紫，唇发绀，呼吸骤停。经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后，于 22 时 43 分恢复自主心跳、无自主呼吸。2011年 7 月 3 日，丁某出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等。经给予对症支持治疗，至 2011 年 7 月 11 日凌晨 3 时，丁某血压降至 0mmHg，经抢救无效于当日 4 时死亡。人民医院对丁某最后诊断:1.颈椎病(神经根型及脊髓型);2.多系统器官功能衰竭;3.高血压 I 级中危组;4.右肾结石。死亡原因:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。

经丁某的家属委托，某司法鉴定中心对丁某进行尸检，鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。一审法院审理过程中，人民医院与丁某家属分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。

在对鉴定资料进行质证时，丁某家属认为双方于 2011年 7 月 22 日在人民医院启封复印原封存的病历资料时，人民医院医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，证明人民医院确实向原封存的病历中加插了材料，且加入了哪些材料无法辨别。

据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。人民医院则认为:患者丁某死亡后，患方要求立即封存病历，人民医院当即告知对方可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历。根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在 6 小时和 24 小时之内完成。2011 年 7 月 22 日，医患双方开启 7 月 11 日封存的病历时，人民医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。

病历资料应当作为鉴定的依据。因首次封存病历资料时，双方没有制作病历资料清单。人民医院也无法确认 2011 年 7 月 22 日向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。法院遂委托司法鉴定中心进行鉴定。后司法鉴定中心称：鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为，故医疗过错鉴定程序被迫终结。一审法院根据案件事实酌情认定医方对丁某死亡承担 60%责任。

丁某家属上诉，二审法院审理后认为：本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。后此案经高级人民法院再审、最高人民法院再审，最终维持人民医院承担全部责任的审判结果。

律师指引：根据《病历书写基本规范》规定，部分病历可以在法定时间内补记。本案中，人民医院在封存病历时应当制作封存清单列明封存的病历内容和页数，如果人民医院加插的病历确系患者死亡后补记的病历资料，符合法律规定和职业规范，可以明确告知患者亲属，对已有病历先行封存，补记的病历待补记完后再另行封存。

本案人民医院往已经封存的病历中加插病历的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，且因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，该行为最终被法院认定为篡改病历的行为，并推定其有过错、承担全部责任。